Příloha č. 2 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

                                                                      Adresa příslušného úřadu

                                               Úřad:                                                                                   ...................................................................

                                       Ulice:                                                                            ...................................................................

                                               PSČ, obec:                                                                       ...................................................................

           V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:       ŽÁDOST O ÚZEMNĚ PLÁNOVACÍ INFORMACI

           o podmínkách provedení jednoduchých staveb

podle ustanovení § 21 odst. 1 písm. d), odst. 2 až 4 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 2 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.

ČÁST A.

I.    Žadatel

□                               fyzická osoba

       jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)

□                               fyzická osoba podnikající– podání souvisí s její podnikatelskou činností

       jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo     v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)

□                               právnická osoba

název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná adresa pro        doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby          

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Žádá-li o vydání informace více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:

□   ano               □   ne

Žadatel jedná:  

□   samostatně    

□   je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa         sídla (popř. jiná adresa pro doručování):

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

II.    Pozemky dotčené záměrem

Jedná-li se o více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze: 

□  ano          □  ne

III.   Údaje o současném stavu využívání pozemků a stavbách na nich

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

IV.   Údaje o záměru na změnu v území

□  účel a technické provedení stavby

□  změna stavby a změny jejích vlivů na využití území

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

V.    Navrhované změny

Plošné a výškové uspořádání navrhovaných změn:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Půdorysná velikost a výška stavby, její tvar, vzhled a členění:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

VI.   Případné nároky na napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

VII.  Úpravy nezastavěných ploch

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

VIII.  Zdůvodnění architektonického a urbanistického řešení stavby a její začlenění do území  

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

IX.   Vliv stavby a jejího provozu zejména na veřejné zdraví a životní prostředí

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

X.  Rozsah staveniště a uspořádání staveništního zařízení

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

XI.  Údaje k posouzení, že zamýšlená stavba splňuje následující požadavky:

□ je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,

□ je umisťována v zastavěném území nebo v zastavitelné ploše,

□ podstatně nemění poměry v území, zejména se nemění urbanistický a architektonický charakter prostředí,

□ zamýšlená stavba nevyžaduje posouzení vlivu na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu,

□ nevyžaduje nové nároky na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu.

…………………………………………………..

podpis žadatele nebo jeho zástupce

Kontaktní telefonní číslo žadatele: